S-O-3P模式--现代医院组织结构梳理与调整

一、组织结构的内涵

    组织结构是指医院等组织机构的成员为实现组织整体目标而进行分工协作，在职务范围、责任、权利等方面进行划分所形成的结构体系。一个完整的组织结构体系一般包括：决策子系统、参谋子系统、指挥子系统、执行子系统、监督子系统和反馈子系统。

    决策子系统是由组织的领导层及各部门决策机构及其决策者组成的；参谋子系统是由各级职能或参谋机构及其负责人和成员组成的水平形态的子系统；指挥子系统是指以行政首长为首的各级职能单位及其负责人和成员组成的垂直形态的子系统，它是组织活动的指挥中心；执行子系统是由各级职能部门及其成员构成的负责贯彻执行指令中心命令的子系统；监督子系统是负责监督组织中的各级职能部门及其成员执行组织任务情况的子系统；反馈子系统是组织中反映组织工作任务完成情况和其他情况的子系统。这些子系统在组织内部形成一个封闭的回路，构成了相互制约、相互作用的组织结构体系。

二、组织结构与组织战略的关系

（一）医院战略管理的重要性

    现代医院已经成为高风险和高竞争的经济实体。当前，国有医院正经历着过渡时期或转轨期的深刻变化。新经济的到来使医院面对的形势变得更为复杂。保持清醒的头脑，充分认识新经济可能产生的影响，是我们采取有效对策的基本前提。随着市场经济的发展和新经济的出现，现代医院的概念有着新的内涵。已不再单纯是原来意义上的公益性、福利性事业单位，而是一个知识密集、多学科、多系统，经营相对独立，高风险、高竞争性的经济实体。现代医院管理必须以这种新理念为立足点，调整和构建与之相关的各种要素，确保医院各方面的工作高效率地运转。

（二）组织结构与医院战略

    1.组织结构是医院高层决策者为实现医院目标而建立的信息沟通、权力传递和职责分工与协作的正式关系。因此组织结构设计的起点应是组织的目标和实现目标的战略。

    2.组织战略对医院组织结构设计起着决策性的作用，医院战略对医院组织结构形式的影响。（见表1所示）后来的研究表明组织结构的变革也可引导组织新战略的形成和发展。

表1   医院战略对组织结构的影响

     采用专业化经营战略的医院通常采用集权的职能制，其原因是由于提供的医疗服务品种单一，管理比较简单，管理人员较少，有利于加强控制，降低成本，提高质量。采用主副业多元化战略的医院，其主业通常采用直线职能制，理由同上，对于共享相关资源的副业通常采取单独核算的组织形式，以免给主业增加负担。对于实行纵向一体化的医院，由于价值链上的各环节同时对外对内经营，根据各环节之间的关系实行灵活的混合制结构有利于保持各部分的活力，同时便于控制。对于为共享价值链某环节的横向一体化的医院采用事业部制，有利于共享资源的统一控制和充分发挥各业务模块的积极性。置身于采用无关多元化经营的企业中的医院，由于主要共享公司的无形资源，所以医院与总部的关系采用母子公司制有利于降低总部对相关业务的过度干预。

3.医院业务竞争战略对组织结构的影响

     不同的业务竞争战略对医院组织的集权程度、规范化程度、标准化程度、考核激励及组织文化的要求均不同，表2是波特分析三种基本竞争战略对组织结构的影响。

表2　 波特分析三种基本竞争战略对组织结构的影响

4.战略对医院关键职能的影响

     德鲁克《管理——任务·责任·实务》中指出，组织各项管理职能如同建筑物的砖料和各种构件，关键职能如同建筑物中负荷最大的那部分构件。因此任何一家运行良好的组织都须将关键职能配置在组织结构的中心地位，必要时由总负责人亲自抓，组织结构设计也须明确指出组织的关键职能或部门。否则，即使各项基本职能健全，但抓不住主要矛盾，平均使用力量，或者互相争当主角，造成磨擦与内耗，组织管理依然低效，不能切实保证组织目标的实现。

     决定组织关键职能的因素很多，其中最主要的是组织战略，医院采取不同的战略会导致关键职能的不同，表3是米歇尔·罗伯特关于组织战略决定关键职能的研究成果。

表3　米歇尔·罗伯特关于组织战略决定关键职能的研究成果

三、医院组织结构的梳理与调整　

（一）医院组织结构设计的原则

1、统一指挥原则　

     统一指挥原则是组织结构设计的一个基本原则，它起源于军事组织，对现代医院组织也有普遍的指导意义。统一指挥原则就是每位下属仅有一个上级，上下级之间形成一条清晰的指挥链。如果一个下属同时接受多个上级的领导，就可能造成多个上级命令相互冲突而无所适从的局面。要做到统一指挥，就必须注意以下几点：指挥链保持上下连续不中断；切忌多头领导现象；切忌越级指挥。

2、有效管理幅度原则　

     有效管理幅度原则是指，一个上级直接指挥和领导下属的人数应当达到一个比较合适的度，并应有效。组织设计时，必须着重考虑组织运行的有效性，而要使组织有效地运行就必须有一个合适的管理层次和管理幅度。管理层次是指纵向上管理系统所划分的层次，管理幅度是指一名上级管理人员直接管理的下级人数。管理层次和管理幅度密切相关，管理层次少而管理幅度大就形成了扁平式的组织结构；管理层次多而管理幅度小则形成了高耸型组织结构。扁平式组织结构的优点是：管理层级少，信息沟通和传递速度快，因而信息的失真度较低；上级主管对下属的控制也不会太呆板，有利于发挥下属人员的积极性和创造性。其缺点是：过大的管理幅度增加了主管对下属的监督和协调控制难度；组织能提供给下属的提升机会较少。锥形组织结构的优点是：管理层级多，管理幅度较小，每一管理层级上的主管都能对下属进行及时的指导和控制；层级之间的关系较为紧密，有利于工作任务的衔接，能为下属提供更多的提升机会。其缺点是：过多的管理层级往往会影响信息的传递速度，信息的失真度比较大；增加了高层主管与基层之间的沟通和协调成本，增加管理工作的复杂性。

3、权责对应原则　

     权责对应原则是指组织中的各部门和部门中的每个管理者都必须按照组织的具体工作目标要求完成任务，同时，组织也必须赋予完成该任务所应有的权力。在现实的组织中，有权无责、有责无权、权大责小和责大权小等不合理现象屡见不鲜，这些都会影响到组织的健康发展。有权无责或权大责小容易产生权力滥用甚至助长官僚主义作风；有责无权或责大权小则无法完成工作任务，还会挫伤员工的主动性、积极性和创造性。在组织运行中，处理好“授权”幅度问题相当重要，管理者应当根据工作任务的具体情况，授予下属为完成该任务所需要的适度权力。权责对应原则的关键是要掌握好“授权”的度。

4、弹性原则　

     弹性原则是指组织中的各部门设置和人员配备等可以根据组织内外环境的变化做出相应的调整和变化。组织结构保持一定的弹性可以减小组织内外环境变化给组织带来的冲击和震荡。缺乏弹性的组织，在稳定的环境中可能具有较高的组织效率，但是在变化较快的环境中，就可能受到强烈的冲击而导致组织运行困难甚至瘫痪。组织结构的弹性越大，适应环境的能力就越大，但是，弹性越大的组织，对组织管理者的要求就越高，而且管理成本也会增加。

（二）组织结构的梳理与调整

1、组织结构分析

     组织结构的分析是从医院战略出发，对目前医院组织结构设置的合理性、人员分布的合理性进行分析，确定组织结构的优、劣势，采用相应的策略，使组织结构与医院战略相适应，确保战略计划和目标的实施和实现。

⑴机构的设置　

     从各部门、科室的功能入手看是否与医院的规模、任务相适应，是否有利于医院优势的发挥、有利于服务保障及市场竞争，有无机构重组的必要。

⑵人员分布　

     从各部门、科室的职能入手对其人员数量、知识层次、年龄、工作能力等方面进行分析，看其是否与所承担的职责、任务相适应，有无加强和裁减的可能。

⑶权变组织　

     组织“权变”观点认为，世界上并没有最好的组织结构，传统的组织结构并非绝对一无是处，而现代的组织结构也不是绝对完善。比较理想的组织结构设计，应该是同时运用现代的以及传统的组织设计原则与方法。所谓“最佳”组织结构，应视各种情势而异，可以采用任何有效的组织结构形式。

     今天医院组织结构的发展，已不像过去那样重视职责的严格分工，而是越来越重视弹性设计。在一些医院里，机械性的结构已为有机性的结构所取代。这种变化的新趋势反映了组织设计的一种新观念，即医院科室的职能设计必须与组织任务的要求、科技或外在环境的要求以及医务人员的需要等相符合，组织始能有效。

     因此，研究医院组织结构的设计，不是设法找出可以适应任何情况的方案，而是研究组织的职能如何满足成员的需要以及面对外来的压力。换言之，权变的组织结构是着眼于任务、组织及人员等三者的互相配合。

⑷权变组织结构的设计原则

①组织目标　如果组织的目标以降低成本和提高效率为关键，则宜采用职能式部门划分才能得到有效的结果。

②组织环境　如果组织的环境复杂，能否密切配合以保证按时产出最为关键的成果，则宜采用矩阵式结构始能有效。

③组织规模　如果组织的规模庞大，但其经营的科技环境和市场环境较为稳定，则以采用正式的组织结构形态为佳。

④行业间竞争　如果同行业间竞争剧烈，则竞争越是剧烈，分权化营运的程度应越高。

⑤组织的环境　如果组织的环境灵活多变，则环境变化越快，越应采用更大的分权化和弹性的组织结构形态。

     总之，按照权变的观点来看，医院组织设计并没有一个固定最好的方法，而应该根据组织所面临的情境而定。

     一个特定的医院组织结构设计需适合其组织本身的各种需求，要能解决问题，组织目的要清晰。只有清晰地了解了组织目的，才能形成最佳的组织策略，从而引导组织设计来达成组织目标和任务。

     组织结构的设计应跟随着策略而来。它首先着眼于任务及工作活动，而非“个人”，最后定型的设计形态，必须同时符合组织任务与个人的各种需求。

     组织必须富有弹性，并具备应付突发事件的能力。随着当今社会环境的不确定性愈来愈大，权变的组织结构将带来较大的适应性和灵活性，不仅能够在变中求生存，而且更能够做到在变中求发展。

     权变是一种科学的指导思想而并非被迫无奈的权宜之计。这是我们必须深刻认识的一点。

⑸权变组织结构设计的步骤

①审查组织目的　审查组织目的包括经济性的、社会性的、长期性的以及短期性的目标。同时也应注意组织未来所需的活动方向、所有者的管理哲学、公共法规的限制以及过去的绩效准则。

②审查外部环境　审查组织的外部环境就是描述主要的压力、趋势以及未来可能发生的事件，确认可能影响组织、顾客或交易形式的国际性、全国性、地区性或当地性的变化因素，决定哪些部门可能从事变革以及这些部门应付变革的一般性方法。

③确认目的和手段　组织要确认主要应完成的目的，以及达成这些目的的手段，明确主要应完成的工作与主要的工作系统。

④确认内部的主、次要环境因素　确认组织活动范围所需的内部的主、次要环境因素，决定诸如规模大小、员工人数、地理位置、活动范围的实质分配以及主、次要环境等因素的影响。

⑤分析每一个主要的环境因素　对每一个主要的环境因素，分析确定其变动大小、不确定性与所面临的复杂性、经营上所需获取或反馈的情报数量与质量。同时，还需要决定意见沟通的本质是什么。

⑥陈述主、次要环境的工作流程　明确地陈述有关主、次要环境的各种系统或者工作流程，并指出主要活动执行步骤以及相互关系。同时，也就决定为应付变革所需的组织功能安排，包括协调、控制或弹性等等。

⑦确定必要条件　确定有关组织结构方面的必要条件，借以能够从事规划、控制、协调与指挥等主要功能活动，并进行有关研究与发展、财务与工程技术等活动，以及维持有关组织内部在报酬及意见沟通等方面的妥善关系。

⑧综合考虑整体需求　综合考虑组织的整体需求，以便协调活动；强化本组织在专业技术方面的优势，以便能够使本组织与众不同。

⑨检查各种工作特点　检查各种目标、策略、工作特点等，看这些方面与一般的组织设计原则是否相符合，是否需要对目标、策略等作些调整。

⑩修正原有组织结构　以一般组织设计原则为基础，对原有组织结构加以修正。在修正时，对于被列为高度优先的事项或特别紧急的事项，应作先行处理。

（三）部门设置与职能分配

     所谓部门，是指组织中的各类主管人员按照专业化分工的要求，为完成某一个特定的任务而有权管辖的一个特定领域，它既是一个特定的工作领域，又是一个特定的权力领域。

     部门划分，是指按照一定的方式将相关的工作活动加以细分和组合，形成若干易于管理的组织单位，如部、处、科、室、组或股等，这里统称之为部门。部门划分可以有多种方式，从而形成不同的组织结构。横向部门划分是建立组织结构的基础。通过部门划分将整个组织分为若干个小单位，使组织的各项活动落实到具体的承担机构上来。

     随着医院组织规模的扩大和活动的复杂化、高级化，医院组织中所包含的不同性质的活动种类越来越多，所涉及的领域越来越广，各种工作量也越来越大。为了提高工作效率，就必须对整个组织的全部工作进行深入细致的分析，并进行明确的分类，然后把性质相同或相近的工作归并到一起集中处理，这个集中处理这些工作的单位就是一个专业化的部门。如：

1、门诊部的设置

2、护理部设置

3、临床各科室设置

4、临床辅助科室组织设置

5、医院信息机构设置

6、机关职能管理与后勤保障部门设置等。

     对于这些部门，必须科学的分配他们的职能，相互间职能既不能重叠，也不能形成空档，要做到无缝对接，以减少内耗，提升组织工作效率。

（四）医院岗位设置与调整

1、医院岗位设置的原则和方法

     医院的岗位设置是在科学的工作分析的基础上进行的。业务流程的整合、优化，是进行科学的岗位设置的基础。

⑴岗位分类　

     岗位分类又叫职位分类，是指将所有的工作岗位即职位按其业务性质分为若干“职组”、“职系”（职位种类）；按责任大小、工作难易、受教育程度及技术要求高低分为若干“职级”、“职等”（职位等级）。并对每一职位给以准确的定义和描述，然后制定成岗位说明书，以此作为对聘用人员的管理依据。

⑵医院的岗位类别、岗位等级　

     医院的岗位根据工作的性质可分为卫生技术人员、工程技术人员、行政管理人员、工勤人员等“职组”。其中卫生技术人员是医院人力资源的主体，它又可根据具体的工作内容分为医疗、护理、药剂、医技等若干“职系”。各“职组”或“职系”的岗位按照责任的大小、工作的难易以及对员工的受教育程度和工作经验的要求又可分为初级、中级、高级等“职级”或“职等”。就医疗人员这一“职系”来讲，不同“职级”的职位有住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师等。

2、制定人员编制的原则　

     医院人员编制的设置要坚持按需设岗、精简高效的原则，充分考虑社会医疗卫生服务需求、医院自身发展需要以及医院现有人才结构等因素。具体有以下原则：

⑴按需设岗原则：按需设岗又叫因事设岗，是医院岗位设置的基本原则，是以医院的总目标和总任务为核心，从上至下层层分解为一些具体的分目标和分任务，直至将目标任务落实到每一个具体岗位。不同的医院，因其医院性质、规模、任务、设施、医务人员素质、医院性质等因素不同，因而其机构（科室）的设置、岗位的配备也不相同。各医院应根据自身的实际情况而定。

⑵精简高效原则：精简高效原则又叫最低职位数量原则，是指医院必须根据其目标和任务恰当地设置岗位。如果岗位设置过多，就会造成职位虚设、机构臃肿、人浮于事，从而增加医院运行成本；相反，如果岗位设置过少，则会造成职能不全、人力不足，从而影响医院整体任务的完成或整体目标的实现。

⑶系统原则：由于医院是一个系统组织，其目标或任务要由众多岗位的具体工作相互配合、协调一致才能实现。因此，每一具体岗位的设置都要坚持系统性原则，要从总体上以及机构之间、职位之间的联系来分析确定，做到合理的比例关系、合理的层次结构、合理的年龄结构、合理的知识结构。例如医院的医疗技术人员、管理人员、工勤人员等不同“职组”岗位之间的比例；医疗、护理、药剂、医技等不同“职系”岗位之间的比例；以及初级、中级、副高级、正高级等不同“职级”岗位之间的比例，都应科学合理。做到“在整体规划下明确分工，在分工基础上有效合作”，从而确保医院整体目标的实现或总体任务的完成。

⑵医院人员编制标准的制定　

     长期以来，我国卫生事业单位的人员编制标准是由卫生部和有关部门统一制定的，但随着改革开放的深入和社会经济的发展，这些计划经济时代制定的组织编制原则已远远不能适应当前医院的发展要求，一些先进的管理理念被引入了医院管理之中。目前，卫生部正在组织修订原有的编制标准，各地医院可根据卫生行政部门和编制部门的意见，结合自己的实际情况调整医院人员编制标准和结构比例。

     通常情况，人员编制的标准有两种：一是单位用工标准；二是服务比例标准。单位用工标准，是指完成单位任务所需员工数量，并根据任务量确定员工总量；服务比例标准，是指服务者与被服务者的配备比例。

⑶制定医院人员编制的方法

①比例定员法：是指根据服务者（医疗技术人员）与被服务者（患者）的数量及比例或者不同“职系”、“职级”之间员工的比例确定人员编制的方法。这种方法适用于制定医院各级、各类人员的编制。

②效率定员法：是根据医院各科室的工作总量（劳动定额）和员工的工作效率确定其人员编制的方法。效率定员法主要适用于医院卫生技术人员、工程技术人员、工勤人员的编制确定。其公式为：

编制＝工作总量/员工的工作效率×出勤率

③岗位定员法：是根据医院某科室工作岗位的多少，按岗位的工作量，员工的工作效率、工作班次、出勤率为依据，确定人员编制的方法。这种方法适用于住院部医疗技术人员的定编。这种方法与床位的多少及床位的使用率有关。其公式为：

编制＝床位数×床位使用率×每位病人每天所需时间/每名医疗技术人员日均诊疗时间

④设备定员法：是根据设备数量和使用班次、每台设备所需员工数量和员工出勤率确定人员编制的方法。设备定员法主要适用于医疗技术科室的操作人员的定编。其公式为：

编制＝设备台数×设备使用班次×每台设备每班次所需人员×出勤率

⑤职责定员法：是指在一定的组织机构条件下，根据岗位的职责范围、业务分工来确定人员编制的方法。职责定员法又叫业务分工定员法。职责定员法适用于医院管理人员、工程技术人员、工勤人员，因为其职责繁杂，工作难以量化，因此无法用上述公式进行计算。这类岗位的定编，大多以医院人力资源管理者平日的观察和经验为依据。

     医院在战略指导下的组织结构梳理与调整，是医院S-O-3P人力资源管理体系的骨架和基础，为医院人力资源管理各项核心技术的实施，创造了条件，为各类人才聪明才智的发挥、潜能的开发，构建起坚实的舞台。

作者：张乃津

致远方略医院管理咨询公司总经理

MBA、高级咨询师、高级培训师

科力苑咨询公司战略研究员

多家医院院长顾问