宿迁3年首次回应“卖光式”医改 好模式难复制
前言：激荡宿迁的医院拍卖声
“我宣布，医院以200万元拍卖成功！”这是从5年多前开始，在江苏北部的农业大市宿迁，从城市到乡镇最令人心神激荡的一句话。句式完全相同，语气都铿锵有力，只是地点和成交金额有异。
拍卖槌声响过之后，一批根本没有干过医疗行业但腰缠万贯的老板、一些没有多少资金但却有创业雄心的医生，粉墨登场成为私立医院的院长、董事长……当然，与此相映衬的是，一个个主持改革的官员被围攻，一场场人头攒动的拍卖会上响起了阵阵抗议和反对之声……
从那时到现在，以公立医院私有化、也就是俗称的“卖光”为主线的宿迁市医疗卫生体制改革，一直成为人们关注的焦点，并使当地一度陷入从“好得很”到“糟得很”的两极摇摆之中。
从那时到现在，全市135所乡镇以上公立医疗机构，有134所完成了产权置换，改造成了股份制、混合所有制、个人独资等多种类型的医疗机构，实行民有民营。拍卖所得的近4亿元的资金，进到了宿迁市医疗卫生事业发展的基金专户上。
与之相配套的，还有宿迁市按照“四分原则”打出的改革组合拳———
一是“管办分开”，政府由办医疗变为管医疗，在医疗领域，政府当裁判、教练和导演，不当运动员和演员，各类医院由政府主办变为政府扶持，社会多元化兴办；
二是“医卫分离”，严格界定卫生和医疗两个领域的职能，实行政府全额出资办公共卫生，民资办医疗；
三是“医防分设”，在全市100多个乡镇分别设立乡镇防保所和乡镇医院，防保所履行公共卫生职能，由政府主办，乡镇医院履行医疗服务职能，进行股份制和民营化改造；
四是“医药分家”，这一条作为改革的远景目标，至今还在探索之中。
5年多过去了，宿迁这场涉及医疗卫生体制根本的改革到底进展如何，能给当下依然没有明晰答案、但却涉及每个民众切身利益的“医改”带来什么样的启示？
政治悖论———
卫生局长首次回应：“卖”光了我的“权”更大
3年前，宿迁医改正值风生水起之时，来调研的一位上级领导听说医院全卖光了，禁不住质问市卫生局局长葛志健：“那你还是不是卫生局长？”
这一问，曾让负责改革具体事宜的葛志健很是“瞠目结舌”。的确，“卖光式”的医改如果从根本上动摇了卫生行政部门、实际上也就是政府对医院的监控，放任自流，想像中的结果是可怕的！
在此后几年，面对众多媒体记者的采访中，葛志健一提到此事除了叹气没有下文。现在，3年过去了，葛志健终于打开话匣，要通过本报记者第一次作出回应：“我的切身体会是，医院卖光了，表面看起来权力被架空了，卫生局对几百个处级、科级干部的推荐权、任免权没了，卫生局长也不再是管理医院人、财、物的‘总院长’了，但我感觉自己在卫生界的权力、威望和影响不是小了，而是大了。”
3月1日，记者正在对葛志健进行采访时，宿迁市红十字眼科医院的李院长闯进他的办公室，手里拿着刚刚请人设计好的医院新就诊大楼效果图，要请葛局长过目定夺。李院长刚一离开，葛志健正好就此注解———
过去这样的事情是根本不存在的。过去卫生局经费有限，能给医院的不多，但按照体制，人、财、物，管的东西一样不少，偶尔给些大项目，也是上面从头管到尾，院长们对局长们烦着呢，像私立的眼科医院这样完全自己筹资盖的大楼，按照过去的逻辑，更是怕你卫生局插手搞名堂。
现在不同了，院长恨不得整天围着卫生局转，不仅咨询政策，还生怕一个重要信息漏掉。更关键的是，医院的“生死权”还捏在政府的手中，监督、检查、审批成了卫生行政的主要职能，过去院长们不看这个，医院生与死，与他的个人利益没有瓜葛，但现在体制变了，医院成了院长们的命根子，他不“求”你才怪呢！
权大了，不该管的碎事少操心、不操心，该管的大事多起来，在葛局长看来，对卫生局是好事。但也有人担心会滋生出新的权力寻租的空间。卫生行政部门监管的权利能否完全用好，人们还持观望态度。
前一阵子有人在宿迁乡村暗访后发现，在医改后新冒出的400多个医疗机构，特别是个体诊所中，有个别明显不符合条件的也能蒙混过关，拿到行医资格证。责权利永远是三位一体的，能否真正确保不出现劣质的个体诊所和伪劣药品？这个问题现在下结论，似乎还为时尚早。
伦理悖论———
私立医院全打“公益招牌”
过去的逻辑是：公立医院是标准的非营利性医院，最能代表国家的公益目的。宿迁医改的政策规定，医院私有化之后，营利还是非营利，性质自定。
结果，绝大多数医院选择了营利性质。由此导致人们最大的担忧是：如果唯利是图横行，医疗机构的公益性质将丧失。
拥有175万人口的沭阳是宿迁医改的发源地。而仁慈医院则是沭阳医改后创办的第一家民营医院。更特别的是，由于起家靠的是5个医生凑起的股份，创办资金有限，为了享受政府的免税政策，仁慈医院自愿选择“非营利性质”。也正因此，这家医院成了沭阳县民营医院的“公益晴雨表”。在县城，他们最早推出“挂号免费”政策，按其门诊量测算，仅此一项一年让利百姓近20万元。
循着“公益到底”的思路，仁慈医院从2000年诞生之后，扮演了整个沭阳县城医疗行业的“搅局者”。你县人民医院有人才，我这里就用高薪和老关系挖，结果仁慈医院把县医院40岁出头的业务骨干挖走了一大批，逼得人民医院一方面对现有人才的培养给予前所未有的重视，另一方面在互联网上面向全国招贤。一家三甲医院的泌尿科主任也因此“下嫁”到了沭阳。
县人民医院的收费标准定了，仁慈医院比它再降1／3。这两家上项目、上设备、上硬件、挖人才的较量，逼得第三方———县中医院一面丰富治疗科目，摆脱中医“一招鲜”的困境，另一方面同样以1000万元为单位加大投入。
竞争的结果，让当地的老百姓很高兴。至少当前，可以有效缓解他们的看病贵、看病难问题。
当然，“公益”是要有底气的。仁慈医院的佘院长告诉记者：医院没有一个闲人，成本控制方面没问题，200张床位，员工200多一点，基本上没有再精简的空间了。正是在对“公益”的追求中，仁慈医院“生意”日益火爆。到去年1月28日，经过5年积累后，医院的股东数从最初的5个增加到40多个，又建起了10层高的新就诊大楼，总投入高达3000多万元，一举确立了沭阳县城医疗“三巨头”之一的位置。据了解，这些大手笔投入的主要来源是营业收入，还有内部集资和银行贷款。
与仁慈医院一样，大多数定位为营利医院的乡镇医院同样看重“公益招牌”。
走进距离沭阳县城还有20公里的新河镇医院，40多岁的院长李金忠原来是卫生院的一名普通医生，2001年6月，正逢老院长退休，他积极响应改制的号召，多方筹资163万元，买下了医院。
新河医院对“公益招牌”的看重，体现在一个个细节中。这里专门设了面向独生子女、残废军人等的优抚病房，价格优惠；独生子女不收挂号费；病房的条件也很好。
沭阳县卫生局的一位负责人对新河医院的深刻印象来自其刚改制后的那个夏天，整个医院只有一台电扇，但却放在病房里，而不是院长办公室。3月2日，面对记者来访，李金忠院长显得有些局促———改制快5年了，整个医院里，惟一没有任何变化的就是院长办公室。谈起降药价，李院长如数家珍一般，阿奇霉素过去30多元，现在20元；过去卖3元的阿莫西林，利润已经很薄，现在还是降到了两元……
记者采访时，正赶上一位叫刘迅宝的病人刚做完阑尾手术不久，虽然家不在本镇，但还是选择了新河医院。一旁照料的家属告诉记者，这里看病卫生，一个手术比别的医院要便宜四五百块钱。
当然，在公益内容的竞争上，各有各的高招儿和亮点。
在向病人广泛散发的《沭阳县人民医院报》上，医院公开宣布：专门开辟“绿色通道”，对无陪护、无款的重症伤病员实行先抢救、后补办各项手续；承担全院230名离退休老干部的生老病死的费用开支；承担全县一部分老干部的医疗包干超支费用等。医院的一位负责人告诉记者，这可是众多的公立医院根本不敢说的承诺，有些即使做了也不敢说，怕的是陷入“公益无底洞”。
还是当地一位老百姓道出了真谛：要是不给病人点好处，谁来看病啊！
不仅如此，改制后，追求利益最大化的私立医院，却有效解决了公立医院的一个“顽疾”———红包和回扣。
在沭阳县人民医院，董事长周业庭和他聘任的药房主任签订的《工作合同》中就有一个硬杠杠：本院药品的进价只要超过其他医院的5％，立即走人。在宝贵的工作岗位和同样诱人的药品回扣之间选择什么，大家心里都十分清楚。
在仁慈医院，尽管没有这样有“杀气”的工作合同，但照样有“潜规则”在起作用。负责药房的是医院的40个股东之一。其他的39个股东，都是医疗行业的老把式。按该院佘院长的话说：什么药进价贵了，瞟一眼就知道。你要是搞什么猫儿腻，就要准备好股东大会上把你开除。
在新河这样总共只有不到20名职工的私立小医院，院长直接掌控药品进口，对进价的控制毋庸多言，贵一分钱，那都是“割自己的肉”。
经济悖论———看病费用降低了医院收入上去了
公益招牌能打多久，最终还要靠“经济悖论”的支撑———看病费用降低，但医院收入必须上去。
卖医院让卫生局有了一笔闲钱。医院私立之后无需政府直接投入，但财政预算还在。这两项加起来，让政府有了“托市”的底气。医改5年来，当地的医疗保险、特别是农村公开医疗统筹从无到有，目前已覆盖全部农村人口的90％以上，人均年标准为50元，全国领先。各家医院都设立了专门的医保窗口，住院病人这边结清了医院的账目，那边电脑程序一启动，可以很快从医保窗口报销拿到现钱。
政府给好政策，成败关键还要看医院练内功。小到像新河这样的乡镇医院，胃切除、阑尾炎这样的手术，现在都可以做，脾脏缝补、肾结石手术、心肌梗死抢救等高难项目，因为重金引进了“高人”，现在也可以做，单病种（指没有别的并发症）的价格比县里便宜好几百元，优势一下就出来了。新河医院的门诊收入由过去常年的16万元下降到现在的12万元，但门诊损失手术补，手术总量比过去增加了近40％，大手术增加，这一块的收入过去是80万元，现在则翻了一番。
大一点的医院也是如此。调查显示，平均处方值，2002年沭阳县人民医院是44．45元；改制后至今降到了39．23元；平均住院日从11．5天下降到8．6天，但医院的收入，已经从2002年的4830万元，迅速攀升到8140万元，光是一个骨科的进账，就从180万元增长到720万元。
决定医院生存的收入指标的提高，也让医生的收入高了。现在，同样的职称，宿迁的医生比周边地区同行收入每月至少多出近1000元。乡镇医院的医生，一个月最多的也能拿到4000元。有无医疗技术，成了决定收入的最关键因素。
记者在沭阳县人民医院了解到，过去“公立”时期，一个后勤岗位的干部为了奖金少20元，可以跑到院长的办公室拍桌子，现在后勤岗位和医技岗位的收入差距，已经拉大到五六倍，谁也没有脾气。不想干，可以走人。
当然，“经济悖论”并不总是成立的。在宿迁，既有沭阳县人民医院改制3年来的辉煌和新河医院的新生，也有当年拍卖出的医院（以原来的乡镇卫生院为主）因为经营无方、资金缺乏，已经被倒手3次的残酷现实。
评价悖论———“好模式”至今难复制
对一项改革成效或价值大小的流行性观点是，要看是否能大范围推广。但宿迁这个几年来杂音越来越少的医改模式，至今没有一个被完全复制的典型例证。当地的卫生行政官员向记者坦承，来学习参观的很多，光是接待采访的记者，一年就有近500人次。部分地方借鉴经验、取得成功的也很多，但完全意义上的复制，没有。
宿迁市委宣传部副部长张莉当年做沭阳县的父母官时，是这场改革的推行者和实践者。她至今记得5年前大家悄悄绕路走的尴尬———前门都被静坐的职工堵住了。虽然事后了解，上访闹事的大多是没有一技之长、一改革就知道自己的利益要受损失的人。但也正是这些，当时却在很大程度上左右着人们对改革的评价，同时也加大了改革推进者的心理压力。
学卫生专业科班出身、在行业已有几十年经历的宿迁市卫生局局长葛志健说，人言可畏。有人说大家本来都不情愿搞什么改革，就是市委书记仇和（现已升任江苏省副省长兼宿迁市委书记）硬压着我们干，目的就是捞政绩。但实际上，都是我们主动要改革。
对改革成败或成效的评价体系没有一个固定的模式，这可能是让推进改革者最头痛的事情。
曲折的过程令宿迁的医改推进者们至今难以忘记。也正因此，几年来面对蜂拥而至的新闻媒体，当地采取的是极其保守的策略，基本上是只干不说。
5年后的今天，宿迁当地政府终于不再沉默。今年2月18日，他们一改几年来的低调，筹划大面积宣传改革的做法，同时下发《关于进一步加快民营医院发展的意见》，与5年前掀起改革浪潮的《关于鼓励社会力量兴办医疗卫生事业的意见》形成了延续。新的《意见》中明确规定：到2010年，民营医疗资产要占到全市资产总量的75％以上，企事业单位、社会团体、公民个人均可依法采取独资、股份、联办、合作和中外合资等多种形式申办民营医院。
新的《意见》还规定，卫生行政部门要公开医疗机构设置规划、医院准入规模标准，鼓励民营资本到医疗资源薄弱地区兴办规模医院。对符合准入标准的民营医院应及时核发证件，不得设置任何审批障碍。
从2006年起，宿迁市财政每年安排激励民营医院发展专项经费，对市区投资3000万元以上、县级投资1000万元以上、乡镇投资300万元以上的民营医院，最高按投资额千分之五进行奖励，非营利性民营医院的用地可申请划拨使用，与公立医院享受同样的减免相关费用的政策。
或许专家们所说的“市场失灵”，在宿迁短短5年的“市场化”医改进程中还没到爆发期。记者目前能看到的只是，过去公立医院沉积的许多弊端，的确在这场“私有化”的进程中得到明显根治。
但至今，无论是宿迁方面或者是相关专家、官员，还没人敢断言宿迁医改真的就能彻底根治中国普遍存在的看病难看病贵问题。正如宿迁卫生界一位人士所说，“还需要相当长时间的摸索”。